Bitte geben Sie nun Ihre weiteren Kontakt- und Gesundheitsdaten ein. Auch hier sollten alle Felder ausgefüllt sein.

Hinsichtlich der eMail-Adresse empfehle ich, zur Wahrung Ihrer Privatsphäre und aus Datenschutzgründen keine solchen von US-amerikanischen Anbietern (Google, Yahoo, Microsoft, ...) oder hiesigen Arbeitgebern zu verwenden. Internetverweise sind in den Eingabefeldern (bis auf die eMail-Adresse im entsprechenden Feld) nicht erlaubt.

Wichtig wäre mir auch, daß Sie bei „Anlaß, Vorbehandlung und Empfehlung” in einigen Sätzen und eigenen Worten Art und Dauer, des weiteren auch von Ihnen selbst vermutete Ursachen Ihrer Beschwerden schildern (und nicht nur die Diagnosen der hausärztlichen Überweisung abschreiben), ob Sie deswegen bereits in Behandlung waren (ggf. in welchem Zeitraum, in welcher Therapiemethode, mit welchen Schwerpunkten und Ergebnissen) und wie Sie nun zu mir gefunden haben (Hausarzt, Internet, sonstige Empfehlung, ...).

Bitte geben Sie mir an dieser Stelle auch Hinweise auf etwaige längere Abwesenheiten (Urlaub, Klinik, ...), damit ich Ihnen einen realistischen Terminvorschlag machen kann.

Das Formular ist vor Mißbrauch durch automatisierte Spamscripts geschützt. Der Sicherheitscode ergibt sich aus einer kleinen Rechenaufgabe. Bitte geben Sie das Ergebnis in das entsprechende Feld („ausrechnen und eintragen”) ein und klicken Sie dann auf „Senden”.